2027년 외래진료 300회 넘으면 본인부담 90%…301회째부터·예외 대상은

정부는 2024년 7월부터 연간 외래진료 횟수가 365회를 넘는 경우 본인부담률을 90%로 높여 왔습니다. 2027년 1월부터 이 기준이 연 300회 초과로 낮아져, 같은 해 301회째 외래진료부터 높은 본인부담률이 적용됩니다.

따라서 ‘300번째 진료부터 90%’가 아니라 300회를 초과하는 301회째부터라는 점을 구분해야 합니다. 횟수는 연간 기준이므로 자신의 누적 이용횟수와 제도 적용방법은 국민건강보험공단 안내에서 확인하는 것이 정확합니다.

본인부담률 90%는 해당 외래진료의 건강보험 적용 진료비 중 환자가 부담하는 비율이 크게 높아진다는 의미입니다. 모든 의료비가 무조건 같은 금액으로 계산되거나 건강보험 자격 자체가 없어지는 것은 아닙니다.

진료 항목마다 급여·비급여 여부와 총진료비가 다르므로 실제 추가 부담액도 달라집니다. ‘90%’라는 숫자만 보고 병원 방문을 임의로 중단하기보다 자신이 예외대상인지, 치료가 의학적으로 필요한지 의료진과 공단에 확인해야 합니다.

복지부는 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환자처럼 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 300회를 넘더라도 현행 본인부담을 유지하도록 예외를 둡니다. 정해진 예외 기준에 바로 해당하지 않아도 공단의 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외 인정이 가능한 경우가 있습니다.

따라서 만성질환 치료 때문에 이용횟수가 많은 사람은 ‘나는 무조건 90% 대상’이라고 먼저 판단하지 말고 자신의 질환·산정특례·장애 등록 상태와 심의 절차를 확인해야 합니다.

이번 개정에는 의료기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있는 시스템 운영 기반도 포함됐습니다. 우선 CT·MRI처럼 중복검사가 환자 안전과 비용에 영향을 줄 수 있는 분야부터 활용이 확대될 예정입니다.

환자는 다른 병원에서 받은 검사와 처방 정보를 진료 때 알리고 필요하면 기존 영상이나 기록을 준비하는 것이 좋습니다. 제도의 목적은 필요한 진료를 피하게 하는 것이 아니라 반복·중복 이용을 줄이면서 필요한 환자는 예외로 보호하는 데 있습니다.